Что делать?
26 марта 2019 г.
Французы нашли баланс

ZUMA/ТАСС

Идеальной системы здравоохранения нет ни в одной стране мира. Везде, даже в самых развитых странах, государственное здравоохранение недофинансируется. Это порождает «листы ожидания» на «бесплатное» медобслуживание. В ожидании некоторых специализированных видов лечения или доступа к передовым технологиям можно провести до полугода, а иногда и больше.

На общем фоне выделяется Франция. По результатам большинства сравнительных исследований, французская система здравоохранения получает высший или один из высших баллов, а в рейтинге Всемирной организации здравоохранения она неоднократно занимала 1-е место. О качестве французской медицины свидетельствуют как объективные показатели — ожидаемая продолжительность жизни в стране составляет ныне 77 лет для мужчин и 84 года для женщин — так и субъективные: французы, одни из немногих в мире, высоко оценивают качество здравоохранения в своей стране.

Французское здравоохранение финансируется из трех источников — средств всеобщего обязательного медицинского страхования (77%), добровольного медицинского страхования (15%) и прямых платежей граждан (8%).

Базовый уровень всеобщего обязательного медицинского страхования обеспечивается через систему страховых фондов. Они собирают социальные отчисления как с граждан, так и с работодателей, Работодатели выплачивают за каждого работника налог в размере 12,8% от его жалования, а еще 0,75% добавляет сам работник — таким образом, общая ставка «медицинского» налога на зарплату составляет 13,55%. Кроме того, в стране действует всеобщий социальный налог в размере 5,25% от дохода; для пенсионеров и лиц, получающих пособие по безработице, он уменьшен до 3,95%. Часть собранных средств также перечисляется в систему ОМС. После недавней реформы в фонды идут также пошлины на алкогольные и табачные изделия — это вклад государства в формирование фондов.

Крупнейший из страховых фондов — «Всеобщая национальная система медицинского страхования» — обеспечивает страховками до 83% населения страны. Отдельные страховые схемы охватывают сельскохозяйственных работников, лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью, и представителей некоторых особых профессий — шахтеров, транспортных рабочих, деятелей искусства, священников и государственных нотариусов. Еще один фонд специализируется на страховании безработных. Формально эти фонды являются частными компаниями, но их доходы и уровень рентабельности (по госпрограмме ОМС) жестко регламентированы государством. Определены также расценки на большинство лекарств и услуг, стоимость консультаций терапевтов, врачей-специалистов, отдельно — психиатров и кардиологов и т.д.

В целом, общенациональная система медицинского страхования охватывает около 99% граждан Франции и предоставляет широкие возможности для получения медицинской помощи. Французы получают бесплатно все терапевтические услуги, консультации специалистов, помощь в амбулаториях и стационарах. При этом они имеют широкое право выбора между медицинскими учреждениями. Например, могут обратиться за консультацией ко многим врачам общей практики, специалистам в государственной, частной, университетской или же благотворительной клинике — во французской системе здравоохранения на равных основаниях работают медицинские учреждения всех форм собственности. Это, к слову, предотвращает длинные очереди и бесконечные листы ожидания, свойственные социализированной медицине других стран. Частные лечебные учреждения Франции работают очень активно и выполняют более 50% хирургических вмешательств, а также проводят лечение 60% случаев злокачественных новообразований, тогда как во многих странах Европейского союза онкологическая патология – это прерогатива исключительно государственных клиник.

Но фонд обязательного медицинского страхования не бездонный, он не может обеспечить всем желающих, скажем, операциями в самых лучших и роскошных частных клиниках страны. В системе обязательного медицинского страхования для каждой болезни устанавливаются тарифы, по которым оплачиваются услуги по ее лечению. Причем, эти тарифы одинаковы как для государственных, так и для частных клиник. Естественно, лечение в частной клинике может стоить дороже — как за счет комфорта, так и вследствие применения самых современных технологий и материалов — примерно 26% врачей работает по расценкам, превышающим тарифы ОМС. Понятно, что разница должна быть возмещена из иных источников.

В России подобная проблема решается за счет взяток пациентов врачам, которым государство хронически недоплачивает за «бесплатные» услуги населению. Во Франции разница между государственными тарифами и реальной (рыночной) стоимостью услуг покрывается через систему добровольного медицинского страхования — почти 85% населения покупают страховки ДМС (зачастую это делают работодатели в пользу своих работников). Полисы ДМС, в отличие от ситуации в России, вполне по карману средним французам. Доступная цена удерживается как за счет большого числа застрахованных, так и вследствие того, что в системе ДМС работают преимущественно некоммерческие организации — страховые кооперативы. Эти организации принадлежат своим пайщикам, которые отчисляют на их нужды небольшой процент от зарплаты. Пайщики приобретают страховки ДМС в своих кооперативах.

Группы населения, считающиеся «социально слабыми» (пенсионеры, инвалиды, группа с наименьшими доходами), имеют бесплатный универсальный доступ к медицинскому обеспечению, который полностью финансируется государством — им не надо приобретать страховки ДМС. Затраты на лечение продолжительных или хронических заболеваний таким пациентам также полностью компенсируются. Если больной предпочитает лечиться у врачей, не «укладывающихся» в тарифы ОМС, разница компенсируется из других, предусмотренных правительством источников. Таким образом, социально слабые пациенты имеют доступ к очень большому выбору медицинских услуг даже при государственном обеспечении.

Наконец, 8% расходов на медицину граждане покрывают из своего кармана. На этот шаг Франция пошла намеренно. Страна в последние десятилетия тратит на здравоохранение большие средства. Французская система здравоохранения занимает 3-е место в мире по объему затрат: расходы на нее составляют примерно 11 % ВВП, и по этому показателю Франция уступает только США (17% ВВП) и Швейцарии (11,5%). При этом затраты на французское здравоохранение в первой половине 2000-х годов росли и к середине десятилетия перестали покрываться поступлениями — с 2004 года ежегодный дефицит бюджета здравоохранения составляет 9-10 млрд евро. Одна из главных причин — так называемые «медицинские кочевники»: пациенты, посещающие одного врача за другим, без особых на то оснований. Как выяснили психологи, «медицинское кочевничество» стало побочным следствием «бесплатной медицины». Поскольку за визиты к врачу гражданам платить не нужно, у них возникла иллюзия, что любые их прихоти заранее оплачены.

Государство начало бороться с психологией «халявы» — французам увеличили их долю в оплате услуг, а также начали ограничивать доступ к врачам. Под лозунгом «ничто не бывает бесплатно» за каждый визит к терапевту от пациентов стали требовать символической доплаты в 1 евро, а за каждый выписанный рецепт — 50 центов. Каждый день в стационаре стал дороже на 16-18 евро (прямая выплата из кармана пациента) — даже при наличии дополнительной страховки. Для предотвращения бессмысленного «шатания» по медицинским специалистам введена практика семейных врачей (аналог наших терапевтов). С 2005 года пациенту рекомендуется выбирать «основного врача», который будет разрабатывать для него «маршрут» дальнейших медицинских услуг. Пока что новая система не носит обязательного характера. Но если вы не захотите воспользоваться «маршрутом», ваше долевое участие немного возрастет, а страховые компенсации слегка снизятся.

Французский пациент имеет широкую свободу при выборе медицинского учреждения или врача – он не «привязан» к поликлинике по месту жительства, подобно россиянину. По сути, он выбирает между государственными лечебными учреждениями, в которых консультации специалиста можно дожидаться несколько недель, и частными клиниками, более оперативно предоставляющими услуги и, безусловно, более комфортными. Выбрав второе, пациент понимает, что услуга будет стоить дороже и может заранее рассчитать, какое возмещение он получит из фонда ОМС, какое — из страховки ДМС (если она есть), а сколько придется оплатить самому. Этот «баланс интересов» позволяет обеспечить французским гражданам доступ к широкому спектру медицинских услуг и сдерживать рост государственных затрат на здравоохранение. Хотя перманентно увеличивающиеся расходы на медицину заставляют Францию задумываться о более серьезном реформировании своей, лучшей в мире системы здравоохранения.


Фото:  France, Paris. Michael Bunel/Zuma\TASS












РАНЕЕ В СЮЖЕТЕ
Особенная идентичность
26 МАРТА 2019 // ВЛАДИСЛАВ ИНОЗЕМЦЕВ
«Россия как одна из тех стран, которые столетиями шли своим собственным путем, и как держава, на протяжении большей части ХХ века олицетворявшая наиболее заметную альтернативную версию истории, не могла не оказаться в центре дискуссии о “нормальности”. Но любые нормы подвижны, как изменчивы и общества, поэтому, если та или иная страна существенно выделяется на фоне прочих, ей не обязательно должен выноситься приговор ненормальности. Куда более важным, на мой взгляд, является вопрос о векторе развития», — пишет Владислав Иноземцев во введении в свою книгу «Несовременная страна. Россия в мире XXI века».
Зачем нам богатые предприниматели?
25 МАРТА 2019 // АЛЕКСЕЙ БОЛГАРОВ, ПЕТР ФИЛИППОВ
Вопрос совсем не праздный. Наш народ 70 лет жил с идей коммунизма (или хотя бы социализма «с человеческим лицом»). А за предпринимательство в СССР полагался тюремный срок. Полки наших магазинов были пусты, за всем стояли огромные очереди, а советское, как мы хорошо знали, не значило – отличное. Преимущества экономики, основанной на рыночных отношениях и частной собственности, доказаны мировым опытом. Там, где существуют правовые государства и есть реальные гарантии собственности, где у власти находятся не «опричники», а политики, выигравшие честные выборы в конкурентной борьбе, уровень жизни простых людей в разы выше, чем в любой социалистической или авторитарной (по сути – феодальной или корпоративной) стране, подобной России. Ни одно государство, сделавшее ставку на ту или иную форму общественной собственности на средства производства, в клуб «золотого миллиарда» до сих пор еще не попадало.
РФ как вертикаль власти плюс коррупция всей страны; есть ли выход?
24 МАРТА 2019 // ИГОРЬ ЧУБАЙС
Между рецензией и листовкой (Письмо из Москвы)        Вводя в тему. Читать ученые книги, да еще не из своей области исследований – занятие любимое не всеми. Но иногда чтение экономических трудов оказывается действительно полезным и не экономистам. К тому же в данном случае один из авторов новой, коллективной работы – «Экономика России: что происходит и что делать» – всячески рекомендовал мне свое исследование. И этого автора я знаю как самого лучшего специалиста по налоговой системе и ее реформированию. Сразу уточню, речь в книге идет не столько о налогах, сколько в целом об экономической политике и экономической ситуации в нашей стране.
Горизонтальная Россия. Германия как воплощение русской мечты
18 МАРТА 2019 // ДМИТРИЙ ГУБИН
Германия вообще очень похожа на воплощение русской мечты о справедливой жизни. Достаток, социальные гарантии, добротность быта без особых ухищрений: в биргартенах все сидят на общих скамьях за общими столами, хотя кое у кого есть лошади или самолет. Но главное — обилие горизонтальных общественных связей. Основа немецкой жизни — Verein, ферайн: общество, кружок, союз. Ферайны здесь всюду. Вот во дворике играет оркестр почтовых рожков: ферайн, никаких сомнений. Есть ферайны рыболовов и охотников, кукольных мастеров и меломанов, а я на днях получил приглашение прогуляться по ночному лесу при свете факелов (устраивает лесолюбный ферайн).
В российском государстве не должно быть самодержавия!
13 МАРТА 2019 // ПЕТР ФИЛИППОВ
Россия — государство авторитарное, самодержавное, с монопольной властью президента. Президент у нас мало чем отличается от царя. Но для большей части россиян авторитаризм, монархизм, диктатура, «карманный» суд и произвол власти — явления привычные, корнями уходящие в историю народа. Теплится у людей только надежда на чудо, на доброго царя-президента, который будет подписывать указы и законы не ради выгоды своих друзей и опричников, а для пользы простого народа. Но скромные авторитарные правители, думающие прежде всего о своем народе, как ЛИ Куань Ю, к сожалению, встречаются крайне редко.
Гражданский долг по нашему и по европейски
13 МАРТА 2019 // ГЕННАДИЙ ПОГОЖАЕВ
Российское общество много веков зиждется на пассивности людей, управляемых своекорыстной элитой. Те, кто пытался отстоять свои интересы, в глазах современников выглядели опасными смутьянами: что господам можно, то холопам запрещено. Существует представление, будто верховная власть – от Бога или, лучше сказать, наместник Бога на земле. При этом царь хороший, а бояре плохие. В России люди привыкли ругать власть на кухнях и писать царю челобитные.
Тернистая дорога к справедливому суду
12 МАРТА 2019 // ПЕТР ФИЛИППОВ
Как показывают исследования Левада-Центра, большинство россиян предпочитает иметь во главе страны правителя «от Бога» (не важно, как его называть — фараоном, царем или несменяемым президентом), не подчиненного ни парламенту, ни результатам выборов. Мы до сих пор не ушли от средневекового и советского сознания, живем в условиях «силовой цивилизации», где закон, «что дышло», а указание начальства важнее  закона. На страже авторитарного правления стоят многочисленные  «опричники» и суд, лояльный президенту.
Чему учить? Кому учить? Как учить?
4 МАРТА 2019 // ИОСИФ СКАКОВСКИЙ
Пожалуй, нет другого общественного института, которым люди были бы так недовольны на протяжении всей своей истории, как школа. Много ли в мировой литературе привлекательных образов учителей? Много ли взрослых, добрым словом поминающих школу, где они учились? Кого-то из  учителей ещё помянут добром, но школу… Много ли родителей, которые довольны школой, где учатся их отпрыски?
Почему одни страны богатые, а другие бедные. Часть IV (дайджест)
4 МАРТА 2019 // ГЕННАДИЙ ПОГОЖАЕВ
  Инклюзивные политические и экономические институты не появляются из ниоткуда. Часто они возникают на фоне серьёзного конфликта тех, кто поддерживает экономический рост, и тех, кто на тот момент обладает политической властью. Инклюзивные институты зарождаются при наступлении исторических точек перелома, таких как Славная революция в Англии — то есть тогда, когда определённые факторы приводят к ослаблению правящих кругов и усилению оппозиции и в результате возникают стимулы для построения более плюралистического общества.
Что творят наши правители?
1 МАРТА 2019 // ВАЛЕРИЙ СОЛОВЕЙ
«Что они творят?!» — весьма распространенная оценка действий российского руководства. Его поступки зачастую кажутся странными и непонятными не только широкой общественности, но и экспертам. Между тем, за ними стоит логика специфического стиля мышления, пусть даже изначальная аксиоматика этой логики кажется сомнительной. Итак, три источника и три составные части мышления правящей группы российской элиты: традиционная российская стратегическая культура; профессиональная социализация данной группы; индивидуальный профиль президента Путина и субкультура его ближайших соратников.